Il Pronto soccorso in fiamme e il medico di famiglia-pompiere

Dal blog del collega Massimo Trombesi (http://nuke.massimotombesi.it/Blog/tabid/530/Default.aspx), si segnala questo interessante articolo sull'argomento del momento: 24/2/2012 Le vicende di questi giorni riguardanti i reparti di Pronto soccorso degli ospedali, stanno suscitando polemiche sulla Medicina Generale (MG), ritenuta inefficiente o latitante nell’occuparsi di pazienti che affollano i reparti come codici bianchi e verdi.   E’ curioso (a voler essere buoni, perché è in realtà un errore metodologico grossolano) che l’efficienza della MG si valuti in base a quanti ne arrivano al P.S., senza chiedersi di che percentuale si tratti rispetto al numero complessivo di pazienti visti e trattati dai medici di famiglia.  La semplicistica lettura si combina bene con una semplicistica proposta di soluzione: i medici di medicina generale siano disponibili 7 giorni alla settimana per 12 ore al giorno nei loro studi, per intercettare questa vasta domanda di cure impropriamente afferente a luoghi dedicati alle “vere” urgenze ed emergenze.   Due semplici calcoli per valutare meglio l’entità del problema. Secondo il ministro Balduzzi, i reparti di Pronto soccorso italiani effettuano 23 milioni di visite all’anno(1), e secondo i colleghi ospedalieri, il 20% sono codici bianchi e il 60% sono codici verdi, cioè accessi ritenuti “impropri”, che non ci dovrebbero essere. Bene, i 47.000 medici di medicina generale italiani hanno in media circa 8 accessi per assistito all’anno (una trentina di pazienti al giorno). A conti fatti, con una media di 1.000 assistibili per medico, si tratta di 376 milioni di accessi all’anno, senza contare i 7.500 pediatri (che misteriosamente rimangono esclusi dalle polemiche). Se i medici di medicina generale intercettassero tutti i codici bianchi e almeno metà di quelli verdi (giusto per lasciare al Pronto soccorso almeno la traumatologia) la metà dei pazienti visti nel Pronto soccorso andrebbe dal proprio medico e in un batter d’occhio il sovraffollamento da accessi impropri sarebbe risolto. Circa 12 milioni di visite in più rimarrebbero in carico alla Medicina Generale, ma a conti fatti si tratterebbe di un aggravio di lavoro francamente irrisorio rispetto a quello abituale. 12 milioni di visite divise per 47.000 medici di medicina generale fanno infatti 255 visite in media all’anno: anche escludendo i giorni prefestivi e festivi si tratta di un solo paziente in più al giorno da visitare per ogni medico. Si accomodino, verrebbe da dire, non ce ne accorgeremmo neppure, al massimo ci vorrà un’altra sedia in sala d’attesa.   Naturalmente nessuno fa conti del genere, e così esce una presunta soluzione, bizzarra e incredibilmente sproporzionata: apertura degli studi dei medici di medicina generale per 12 ore al giorno, sette giorni alla settimana, da parte di medici riuniti in “aggregazioni” più o meno “funzionali”, con una terminologia la cui vaghezza fa intuire che nessuno sappia di cosa sta parlando (in Italia è normale quando si tratta di Medicina Generale) e che cosa comporti ad esempio in termini logistici e di infrastrutture (ad esempio di comunicazione), per non parlare di innumerevoli altre conseguenze, che potrebbero perfino portare ad un aumento degli accessi al Pronto soccorso, ad esempio se si riducesse il lavoro sui pazienti cronici e a maggiore rischio. E’ chiaro che 12 ore di studi medici aperti e aggregazioni funzionali tra più medici per ottenere la relativa copertura, rappresenterebbero una vera e propria rivoluzione dell’assetto organizzativo della Medicina Generale. Ma ci si deve allora anche chiedere se una rivoluzione del sistema delle Cure primarie possa essere pensata con lo scopo di vedere (anzi, “intercettare”) un paziente in più al giorno, cioè con il precipuo scopo di risolvere i problemi del Pronto soccorso. Che la Medicina Generale non sia in Italia particolarmente valorizzata, e anzi sempre più subalterna ed emarginata nelle politiche sanitarie e in tutto ciò che ci gira intorno, non è una novità, ma che possa essere finalizzata a risolvere i problemi di altri, a costo di rivoluzionarla senza alcuna considerazione delle sue più specifiche funzioni, è un concetto abbastanza innovativo.   Rimane ancora da chiedersi se almeno potrebbe funzionare. La risposta è semplicemente “no”. Nessuno ha mai dimostrato che una maggiore disponibilità oraria dei medici di medicina generale determini una riduzione di accessi al Pronto soccorso (vi sono anzi esperienze contrarie), e alla mancanza di prove va aggiunto anche che è del tutto inverosimile che ciò possa accadere, per lo meno in misura apprezzabile. Negli orari in cui si concentra il lavoro dei medici di medicina generale (mattino e pomeriggio), non sembra che gli accessi al Pronto soccorso crollino di numero come ci si dovrebbe aspettare. Le persone ci vanno per propria autonoma decisione, non perché “non trovano” il loro medico, ma perché ovviamente non fanno una valutazione scientifica del loro stato, e pensano proprio di aver bisogno di un Pronto soccorso, vuoi per una percezione di potenziale gravità, urgenza, o rischio dei sintomi che presentano, vuoi perché ritengono di aver bisogno di esami diagnostici indisponibili presso il loro medico: una lastra, un’ecografia, delle analisi, una consulenza specialistica, o magari perché sperano di poterli effettuare senza i tempi biblici delle smisurate liste di attesa. Se a questo si aggiunge che ipotetiche “aggregazioni” di medici di medicina generale non fornirebbero al paziente alcuna garanzia neppure di trovare il proprio medico curante (l’unico vantaggio ipotizzabile rispetto al Pronto soccorso), la soluzione si manifesta per quello che realmente è: un’illusione frutto dell’incapacità di comprendere i determinanti di un fenomeno che muove milioni di persone all’anno, in qualunque paese lo si vada ad esaminare, a fronte di un evidente sottodimensionamento dei servizi di cui invece non si vuol prendere atto.   Le accuse alla Medicina Generale di rendersi irreperibile nel momento del bisogno sono false, anche se ci può forse essere una differenza tra quanto accade in media nelle grandi metropoli (che è sotto gli occhi di tutti ed in particolare dei media) e nel resto d’Italia o nelle zone rurali, dove si lavora duro, sempre nell’ombra, e un medico irreperibile sarebbe un medico senza pazienti. Innegabilmente la Medicina Generale si è fatta carico negli ultimi 20 anni del portato di un rilevante processo di deospedalizzazione, condotto in termini riduzione di ospedali, di posti letto e di lunghezza delle degenze. Lo ha fatto senza vedersi destinata alcuna risorsa aggiuntiva rispetto al passato, nessun investimento né economico, né in servizi, né in incentivi per prestazioni che richiedano strumenti diagnostici, e neppure in agevolazioni fiscali (ad esempio, un medico di medicina generale che investe nella propria professione per offrire più servizi ed assume personale dipendente paga l’Irap, a differenza di chi non lo fa). Correttamente, la Medicina Generale è stata negli ultimi anni identificata come naturale destinataria dell’onere della cronicità, dell’assistenza agli anziani fragili, delle cure programmate, della medicina cosiddetta di iniziativa per il monitoraggio delle prevalenti condizioni di rischio, specie cardiovascolare e metabolico. Ma in Italia c’è un’infermiera ogni 39 medici di medicina generale, e una segretaria ogni 5, situazione impensabile in qualunque altro paese europeo e forse del mondo. Ora, oltre che occuparsi di cronicità, cure programmate e domiciliari, ci si chiede anche l’esatto opposto: di fronteggiare l’acuzie che si rivolge “impropriamente” al Pronto soccorso, organizzandoci per coprire la bazzecola di 12 ore al giorno (c’è da scommettere, ad “isorisorse”), il tutto in mancanza di qualunque presupposto logistico e funzionale per aggregarsi, e svolgendo quindi anche un ruolo tipicamente di medicina di attesa. Altrimenti il Pronto soccorso soffre. Verrebbe voglia di rispondere male, ma siccome è d’obbligo essere educati, basti chiarire che quello che si sta cercando non è un Medico di Medicina Generale, ma Superman, un alieno che resiste a tutto – perfino alle scemenze – essendo notoriamente vulnerabile solo alla kryptonite verde. Non resta che fare i migliori auguri per la ricerca, sempre più difficile dato che entro pochi anni mancheranno in Italia molte migliaia di medici di medicina generale: troppo poco attraente è oramai questa professione per i giovani medici che non ambiscono certo ad un lavoro così incompreso e maltrattato.       Massimo Tombesi,     medico di medicina generale, Macerata